农民的健康需要他们“守住大门”，他们的体面需要政策“覆盖底层”

农民的健康需要他们“看门”，他们的体面需要政策“覆盖底层”

乡村医生在做医生的工作，做农民的心，他们担心没有人来追他们。为了留住这个团队，相关政策侧重于“疗效”

三月的河北邢台，春天很冷。张大龙一大早就在建筑工地工作，他穿着厚厚的棉袄。习惯了手里的针，还是适应不了硬砖，手心磨出了很多血泡。

去年年底，张大龙长达15年的乡村医生生涯戛然而止。他叹了口气说:“真的忍不了。我不想孩子交学费，口袋比脸干净。”

乡村医生是农村居民健康的“守门人”，也是农村医疗的网络。但是这支队伍这几年一直失利，陷入了没有接班人的困境。《2019年中国医疗卫生发展统计公报》显示，截至2019年底，中国乡村医生只有79.2万人。根据最近五年的数据，乡村医生的数量仍然以平均每年5万人的速度急剧下降。

今年人大以后，很多地方开始解决村医待遇和养老问题。新华日报电信的调查发现，尽管各地频繁发文，乡村医生的职业吸引力却持续下降。乡村医生数量的减少可归因于行政村合并、卫生院的组建、自然退休等因素，但待遇低、保障差、风险高、任务重是乡村医生逐渐减少的主要原因。

收入混乱，资金经常被拖欠和克扣

记者了解到，目前乡村医生的收入来源包括三部分:一是药品零差价销售后的基本药品补贴；二是收取医疗费用；第三，基本公共卫生服务费。虽然不同地区的乡村医生收入有差异，但是大多数人一年拿2到3万。

38岁的张大龙曾经是邢台市最年轻的乡村医生之一。他承认自己“平时看不到钱”，各种费用都是拖、拖或不付，买药都要花钱。在他所在的村卫生所待一年后，除了保险费、软件费、医疗废物费等。，账户里还剩2000多块钱。“具体钱不清楚，打包是个傻账。”

由于我家附近没有公立学校，张大龙的两个孩子只能上私立中学。去年9月开学的时候，几千块钱的费用都无法满足。他媳妇跟他大吵了一架，让他充满了挫败感，最后下定决心转行。今年年初，他介绍自己在家乡为城市绿化道路砌砖，不到两个月就瘦了10斤。

关于收入的第一部分，“村诊所的药品必须从乡镇医院购买，然后以零差价出售，”张大龙回忆说。“卖完之后，大约20%的药价返还给村卫生所作为补贴，但很多时候一年就过去了。去年的钱还没谈妥，往往要自己掏钱。”

邢台市萍乡县乡村医生陈强也证实了这一点。他出示的手机银行账单显示，药品补贴是2019年第四季度2020年10月发放的。“这是很常见的。”他说。

零差价卖药政策利民利民，但很多村医被戳脊梁骨。从乡镇医院购买的一些药物价格高于市场价格。“例如，治疗高血压的常用药物硝苯地平缓释片(II)的规格与同一厂家的规格相同。外箱只卖9元左右，我们的进价是16.8元。”陈强抱怨道:“村民认为我卖高价药，我真的不知道该去哪里！”

蚌埠市大明县的乡村医生刘立平也向记者出示了药品采购清单。“普通红霉素软膏的批发价是8毛，一般卖1块左右，但我们从乡镇卫生院购买2块60毛。”

除了自己掏钱买药，有时候还会遇到“摊药”。2018年，张大龙所属乡镇卫生院要求村卫生室按人口比例购买丹参滴丸，价格为26.8元。“平时需要这种药的人很少，在普通药店买只需要20元左右。最后一批药品直到过期才卖完，损失由村卫生所承担。”

价格差异导致越来越多的村民在非紧急情况下不去村卫生所就医，也不去大医院就医，这也直接影响了乡村医生的收入。

至于医药费，工作了18年的乡村医生刘丽萍觉得没有这回事，但似乎只有来检查的时候。

收入的第三部分是基本公共卫生服务费，是国家给予提供基本公共卫生服务的基层医务人员的补助。根据国家卫健委最新标准，基本公共卫生服务人均补助标准为74元。

目前，该项目包括14项。根据2013年发布的规定，“原则上，约40%的基本公共卫生服务任务将由村卫生室承担”。按照这个计算，乡村医生在完成40%公共卫生服务的前提下，可以获得人均29.6元的基本公共卫生补助。

但被采访的村医承认，钱“一路流”到村卫生所的时候，并没有“枯竭”，而是没有达到国家规定的40%保障线。

“考核项目多，基本不可能做到100%合规。检查员拿起来是个问题。”张大龙说，例如，电子健康档案的归档率应该不低于75%，但现在人们的流动性很大，村民们经常在离家很远的地方找不到人。

最麻烦的是重度精神障碍患者的管理。指标要求患者人数为辖区内常住人口的4‰。比如一个村卫生所管辖500人，应该有2个重度精神障碍患者。

因为这个指标，邢台市乡村医生李磊几年前开了个玩笑:曾经县里要统计，辖区内精神病人数量不达标。他别无选择，只能填饱肚子，然后报告。当然，后续审核又把他刷下来了，考核终究达不到标准。

“精神病人应该根据档案匹配的数量‘找到足够的’，而我们必须‘凑’出全乡的数量。每个月，我还会询问死亡人数。如果这个月没有死亡，我就报告‘原死亡’。”他说。

“半农半医”和“灌装医生”麻烦更多

乡村医生是什么身份？陈强想都没想。“假设是个农民。它不是干农活，而是隔三差五就见面。还开着诊所穿白大褂救人；说是医生，像农民一样交新农合。”他自嘲说:“我们在做公务员的工作，抱着医生的心，享受农民的待遇。”

由“赤脚医生”演变而来的乡村医生正在逐步正规化、专业化，但并未正式纳入编制，难以摆脱“半农半医”的尴尬。

江苏徐州的乡村医生韩一直记得，几年前，他和镇卫生院院长谈过“退休待遇”。院长直接反驳:“你的身份是农民，农民不能谈退休！”

几个月前，重庆市綦江区卫健委对当地人大代表何提出的关于改善乡村医生待遇的建议作出回应，明确表示“乡村医生不是从业人员，不能购买工伤保险”。

记者发现，根据2020年6月1日生效的《中华人民共和国基本医疗卫生促进法》，很明显，乡村医生不是农民，而是医疗专业人员。根据许多地方的实际管理情况，乡村医生实行“乡聘村用”，纳入乡镇卫生院聘用人员管理。

这些“受聘”医生不仅承担辖区内村民的诊疗任务，还从事居民健康档案和慢性病管理、健康宣传教育、疫苗接种等工作。

记者采访时，刘丽萍正在看刚带回来的200张家庭医生签名表。这些桌子有十几厘米高。他折腾了一天，只填了一份。“那些收了三四百本书的村医不知道。是什么样的？”

刘丽萍获得过“中国好乡村医生金奖”、“白求恩好乡村医生”、“京津冀感人城市正能量人物”等十多个奖项，但只有他自己知道背后的辛酸。

“要求总是在变化，健康记录要重建三次。我辖区有800人，纸质档案和电子档案都有。每人做三次。你想想，眼睛就麻痹了。”还有三大慢性病四季随访，传染病追踪，计划生育特殊对象签约，残疾患者和精准扶贫对象签约，工作台帐建立...“我们的工作比村干部多，只能‘泵空’病人，吸引群众意见。”刘丽萍抱怨道。

老村医逐渐退出，年轻人弥补不了

38岁的陈强已经是县里一名非常年轻的乡村医生了。根据行业研究报告，我国乡村医生85%在35岁以上，60岁以上的占18.2%。

在农村，乡村医生曾经是一个令人羡慕的职业。现在任务多，收入低，没准备，没发展...这个职业逐渐对年轻人失去了吸引力。

陈强坦言:“近年来，省里出台了各种政策，招收医学生从事农村医疗。即使有三险一金，很多年轻的医学生宁愿违约也不愿意当乡村医生。少部分人留下来，也会以乡村医生为跳板，以乡村医生的身份进入医疗体系，寻找新的出路离开。”

刘丽萍有很多骨干村医辞职的例子:有的想去大医院，有的转行去卖农产品，有的甚至去装修。

他很早就通过了执业医师资格考试。“在邢台的私立医院，有执业医师资格证，每月至少能挣6000元。”如果他从小没有受益于村民，他很难坚持下去。

年纪大的人渐渐退休，年纪小的人不会化妆。在去年的两会上，山东省莱芜市人大代表张子栋表示:十年后，一半以上的村卫生室将“消失”。照这样下去，不知几年后会不会有乡村医生。

面对村医流失，国家正在积极采取措施。比如很多省都发了论文，包括有执业医师资格证的乡村医生，每月领固定工资。

“这个政策没有落地，也不一定受地方财力限制。农村教师很受重视。”乡村医生高丽的心不平衡，他“比较”他周围的乡村教师。

现实情况是，目前在职的乡村医生普遍没有取得执业医师资格证书。国家对报考执业医师资格证的要求是35岁以下，乡村医生大多超龄。而且就目前的政策来说，乡村医生的绩效考核是没有区别的。

“乡村医生没有时间和条件学习，也没有机会去一级、三级医院学习。全国一卷的情况下考证是很困难的。而且，有没有证书赚的钱都是一样的，没有价值。”韩是家乡唯一一位取得执业医师资格证书的乡村医生。

在专业领域，乡村医生在实践中提高技能的机会很少。根据安徽省一项对乡村医生的调查，大多数常见病经乡村医生诊断后需要转诊。很多村医给病人“三素一汤”——抗生素、激素、维生素、盐水。

父亲是上一代赤脚医生的江苏省徐州市奉贤县乡村医生韩愿意提高自己的医疗水平，但“基本上没有机会学习。就算上级医院派人去培训，也有更多的赞助商，说难听点就是来‘卖药’、‘拉病号’，告诉我们送某些病人。对于疾病诊断、鉴定、用药等技术问题，我不能说完全不谈，但比例很小。”

责任是你的，但钱不是你的

如果村医身份不清楚，就没有保障。一位乡村医生告诉记者:“如果有一天我在去诊所的路上摔倒了，我希望有人能帮助我。”

这种情况是由“六统一两独立”政策造成的——村卫生室“法律责任和财务会计独立”。乡村医生所做的一切工作都是政府购买服务，签订《政府购买村卫生室基本公共卫生服务协议》。原则是“做多少，付多少，带钱，购买服务”。

已在山西省蓟县工作43年的乡村医生李相成，在前往诊所途中发生车祸后，没有任何单位和部门收治其工伤，由村民自发募捐和网友捐款救治；曹，北京密云县一位60岁的乡村医生，在买药时因车祸去世。他还被法院判决主管部门没有建立雇佣关系...

不仅个人没有保障，只能自己承担医疗纠纷。

上个月，陈强乡镇卫生院续签了协议，他还专门宣读了责任分工，明确规定“发生医疗纠纷(包括医疗事故)，根据责任大小，除依法承担全部赔偿费用外，还应承担处理医疗纠纷过程中发生的其他合理费用。健康中心不承担任何责任，其行为与健康中心无关。”

他无奈的说:“东西归你，责任归你，就是钱不归你。”

李磊遇到过医疗纠纷。2014年，村里一个17岁的女孩肠胃不适。李蕾给她补液后，观察了一两个小时就走了。结果女孩尿完就晕倒了。家属没有经验，不知道怎么做心肺复苏。他们毫不犹豫地给李雷打电话，只说:“不太好，再来看看。”

当他骑自行车时，他看到自己的背很冷:病人的瞳孔放大了，脸色发青，呼吸和心跳都停止了。“这么严重怎么不说？”赶紧做心肺复苏，尽快把病人送到县医院抢救。

毕竟人家没救。死者家属指责用药错误，李磊建议走司法程序。但患者家属一方面坚决拒绝做司法鉴定，另一方面坚持服药致死，砸烂了李磊的家。

此时，村医陷入了“三不管”的局面:警察说是医疗纠纷，调解是中流砥柱；上级说不能主动找患者家属调解，但患者家属主动找上级；保险公司不在乎，因为没有司法专业知识是无法办理理赔手续的。

“我当时感到无助。在村里建立多年的信誉毁于一旦，我的心里充满了自杀。”他最终为此纠纷付出了13万。

覆盖面不足，在制定政策时要“看疗效”

张大龙辞职后，他唯一舍不得的是，按照灵活就业人员的标准，他交了11年的养老保险，交了15年，每个月能拿到几百块的养老补贴。但他更不愿意离职，一个月几百块的补贴也养活不了自己。

不像有力气折腾的年轻村医，20%左右超龄，还在工作。老村医在完成使命后，逐渐退出历史舞台，在现实中面临更大的养老危机。

在今年的两会期间，全国人大代表、乡村医生刘桂芳在调查中提到，“医生的退休工资很少。有一个乡村医生，工作40多年，退休后月薪只有400多。”

据基层医生公社调查，约26%的乡村医生有养老保险，每月养老金额以100元-500元最大，占43.76%。还有19.82%的乡村医生，每月养老金金额在100元以下。

记者查阅了2015年后的“一号文件”，其中涉及每年加强村卫生室建设。然而，从实际的财务状况来看，乡村医生的养老保障一直是一个悬而未决的问题。

近年来，很多人都在强调“改善乡村医生的待遇”，但韩却有些无奈:“我前两天刚在一次会议上谈到这个问题，但是村里的办法是减少村里的诊所数量。人少了，人均收入就高了！”

面对乡村医生不满足需求的情况，去年6月25日，国务院采取措施解决问题，允许16个省的毕业生申请乡村医生注册。很多省份也在提前规划。比如山东省淄博市推出了“首村医疗制度”，市级医院选择重点医生落户弱村以救助的形式填补乡村医生空；安徽省开展“百村医”活动，选择113人留在村医空白村两年；江苏省扬州市为村卫生室和乡镇卫生院培养高素质医学人才。市财政按每人每年3000元和5000元的标准给予定额补贴...

刘丽萍说:“不管什么形式，只要能增强乡村医生的职业吸引力，都是好方法。我期待更多地方真正落实村医养老政策，让广大村医老有所养，无忧无虑。”